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肠替代在尿路重建技术上的改进研究

 
【摘要】:研究背景及目的:膀胱肿瘤是我国人体常见的泌尿系统肿瘤之一,绝大多数来源于尿路上皮,非尿路上皮源性的恶性上皮肿瘤多是鳞癌和腺癌,但也有极少来源于其他组织,如淋巴瘤、副神经节瘤、纤维瘤及肉瘤等;由于其发生发展局限于膀胱组织内,在缺少病理证据的情况下这少部分肿瘤常常容易误。目前临床主要通过膀胱镜检查、彩超、CT等影像学检查进行诊断,进而根据临床分期、危险因素等选择不同的治疗方式,常用的治疗方式包括经尿道膀胱肿瘤电切术及根治性膀胱切除术等。初诊患者约70-75%为非肌层浸润性膀胱肿瘤,25-30%为肌层浸润性;对于非肌层浸润患者,多采用经尿道膀胱肿瘤电切术,术后循序膀胱灌注化疗并定期随访;而对于肌层浸润膀胱肿瘤患者的有效治疗手段为膀胱根治性切除术+尿流改道术,由此可能涉及到几种术式,对术者而言存在不同程度的手术难度,对患者而言意味着手术创伤的大小不同、术后远期产生不同的生活质量。尿流改道是膀胱切除术后的必然选择,针对肌层浸润膀胱肿瘤患者的个体条件差异,选择不同的尿流改道手术可能会使患者受益不同。目前我国在尿流改道术中使用最为常见的是经典回肠通道术、原位回肠新膀胱术、输尿管皮肤造口术及乙状结肠直肠替代术等。根治性膀胱切除术+尿流改道术有手术时间长,住院周期长,围手术期并发症多等特点,如何为患者制定个体化的合理治疗方式是泌尿外科医师的关注点。近年来,随着医疗技术及微创技术的不断发展与完善,手术时间及患者恢复时间伴随着技术改良过程而明显缩短,显示出了微创技术的强大应用前景,但这些先进微创技术是否真正使得患者受益,其术后安全性及有效性如何并不明确,潜在的术后并发症及影响患者本身生活质量因素也不清楚。我们拟通过总结近14年来本医疗中心诊治过的肌层浸润膀胱肿瘤患者,比较分析腹腔镜下乙状结肠直肠膀胱术与传统开放性乙状结肠直肠膀胱术式治疗效果,并进行安全性评价,拟解决以下问题:1.通过本中心收集到的15例完全腹腔镜下乙状结肠直肠膀胱术患者的临床资料为主要研究对象,回顾257例早期开放及部分腹腔镜辅助患者资料;阐明完全腹腔镜下膀胱根治性切除术及乙状结肠直肠膀胱术的可操作性及可行性;明确其外科治疗特征,如术中出血量,手术时间,平均住院日及术后短期并发症等,随访观察长期并发症及生活满意度情况。2.阐明乙状结肠直肠膀胱术的优缺点;并就目前微创趋势及现有经验,对该术式的改良及发展进行展望。研究方法:通过回顾了解2004年-2018年甘肃省治疗的肌层浸润性膀胱肿瘤患者治疗情况及手术改良发展过程;集中研究分析了自2010年10月至2018年4月的15例完全腹腔镜下根治性膀胱切除术+乙状结肠直肠膀胱术患者,分析其年龄,临床分期,手术时间,手术失血量,输血量及近、远期并发症水平。明确完全腹腔镜下乙状结肠直肠膀胱术与传统开放性乙状结肠直肠膀胱术治疗效果及安全性。结果:2004-2012年,我中心共行传统开放膀胱根治性切除术+乙状结肠直肠膀胱术治疗肌层浸润性膀胱肿瘤200例,其中切口感染及裂开10例,占5%。随着微创技术发展,逐步开展腹腔下根治性膀胱全切术,至2018年4月完成57例腹腔镜下膀胱根治性切除术+开放性乙状结肠直肠膀胱术及15例完全腹腔镜下根治性膀胱切除术+乙状结肠直肠膀胱术,非完全腹腔镜治疗的257例患者,手术时间中位数为370.00min(320-610min),失血量中位数为560.00ml(400-2500ml),其中64%的患者进行了输血治疗,输血量为540.00(400-1200)ml,平均住院日为22.0(10-34)天;随访时间从3月-167个月不等,远期并发症包括逆行性感染4例,输尿管结石2例,单侧肾积水5例,肺、骨转移各1例,肠道肿瘤1例,乙状结肠股管皮肤瘘1例;2010年10月-2018年4月本中心收集的15例患者中,患者的平均年龄为58.1±9.7岁(38-70岁),随访时间为31.5±4.72个月,3例患者术前施行了膀胱电切术及术前化疗。平均手术时间为478.6±122.8分钟,失血量为437.3±114.1毫升,平均住院日为25.7±5.6天,3例患者需要输血,2例患者出现了术后及远期并发症,1例患者于随访18个月时因糖尿病并发症死亡。结论:完全腹腔镜下乙状结肠直肠膀胱术是安全可行的,术前筛选合适患者对改善预后,降低手术难度及缩短住院天数具有重要意义。研究背景及目的:输尿管损伤后狭窄常常导致肾积水,若不及时处理则最终导致患侧肾功能丧失,输尿管长段狭窄的发病多为医源性损伤、腹膜后纤维化、严重的输尿管炎症等,肾造瘘只能作为暂时避免出现急性肾损伤及挽救患侧肾脏治疗方法,且还存在患者生活质量下降,术后造瘘感染及造瘘管需要固定,佩带引流袋的护理等问题。目前针对输尿管损伤后狭窄的输尿管替代方案相对较少,在临床实践中如何处理该类病患一直是泌尿外科医师比较棘手的问题。目前针对输尿管损伤后的治疗主要存在两种方式,一种为输尿管球囊扩张,适用于短段(2cm)的输尿管损伤后狭窄,另一种则为针对长段输尿管狭窄的手术治疗。长段输尿管损伤后导致的狭窄需要组织替代的病例并不多见,由于该病例数的限制,该类组织替代手术相对较少。为了避免患者长段输尿管缺失导致的患侧肾损害,该手术后应务必保证患者尿流低压,保持尿流通畅,术中所有的吻合口避免术后尿漏等;从组织重建吻合技术及方法上讲,该手术为泌尿外科难度较大的手术之一;理论上理想的替代组织也应尽量在保证尿流通畅的基础上最大化地减少该组织的分泌及吸收功能,这对于重建组织的吻合及组织相容,避免再次狭窄及尿漏等并发症的发生至关重要。目前常用的组织替代重建材料包括空回肠及阑尾(肾移植),如何通过有效手段来尽量减少吸收面积,保证尿流低压通畅并避免尿漏成为了重建手术的新课题,传统的手术方式包括有U型替代术,7型替代术及Yang-Monti手术等,回肠替代手术在国外开展相对广泛,在亚洲地区可能因其手术步骤复杂以及对疗效的不确定性而限制了其广泛开展。本研究收集了本中心2013年-2015年3年间长段输尿管狭窄改良回肠替代手术2例,对其进行病例回顾并进行文献复习及系统评价,拟阐明以下问题:1.以收集到的狭窄病例及相关系统评价为基础,明确输尿管狭窄的常见病因及潜在危险因素,改良回肠替代手术常见的术后近、远期并发症及相关处理建议;2.通过对长段输尿管狭窄手术中的细节进行改良,明确创新改良术式的优势,对未来该术式发展进行展望。研究方法:通过回顾性分析2013年-2015年我院行Yang-Monti回肠输尿管替代术治疗的输尿管狭窄病例2例,都为长段狭窄患者。对该2例患者,在传统术式基础上进行部分细节改良,观察并随访2-3年,对术后肾功能指标、影像学检查及生活质量进行评估,评价手术效果;此外,对长段输尿管狭窄的回肠组织替代手术治疗效果及并发症进行系统评价,数据来源于Pubmed,Google Scholar及Cochrane Library数据库(1996-2018)。结果:2例长段输尿管狭窄患者中,未发现明显的术中及术后并发症,1年随访结果显示,血肌酐及血尿素氮均下降接近正常,肾小球滤过率检查,肾图及肾盂造影显示术后患者能维持稳定的肾功能,1例2年后死于肿瘤原发病,1例于术后第三年行输尿管镜检查结果见替代输尿管膀胱吻合口宽敞,有蠕动并间断喷尿且粘液量少,替代输尿管全程成隧道样且宽大。在文献回顾及系统评价中,我们在初筛的644篇文献中纳入了10篇,共计269例患者,均为队列研究,明确了最常见致输尿管长段狭窄的病因为医源性狭窄及后腹膜纤维化。感染及肠梗阻为术后最常见近期并发症,而瘘管形成及再狭窄常在术后3个月后发生,是该手术主要的远期并发症。结论:综上,我们认为Yang-monti手术在明确了术中风险及术后并发症后,对于长段部分或完全性输尿管缺损的重建是有效可行的。目前该术式在亚洲地区应用较少,由于病例罕见导致样本量少,无法得到大样本的对照研究,研究的部分结论仍需要未来多中心及大样本量的研究来验证。我们的系统评价及病例研究可能对未来该术式的发展有一定意义。
【学位授予单位】:兰州大学
【学位级别】:博士
【学位授予年份】:2019
【分类号】:R737.14

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